O reembolso é o retorno financeiro oferecido pela operadora de planos de saúde para cobrir despesas médicas, como consultas, exames e outros procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário com um prestador de serviços de saúde.

De acordo com advogada Nycolle Soares, sócia e CEO do escritório Lara Martins Advogados, especialista em Direito da Saúde, os critérios legais que determinam o direito de reembolso dependem do contrato firmado entre a operadora de saúde e o beneficiário. “Existem contratos que permitem a livre escolha de prestadores, enquanto outros não oferecem essa opção”.

Nos casos em que o plano permite a escolha de prestadores fora da rede credenciada, o reembolso deve seguir as regras estipuladas no contrato. “Os contratos devem especificar quais procedimentos podem ser realizados por meio do sistema de livre escolha e indicar as coberturas, além de detalhar como é feito o cálculo do reembolso e os reajustes desses valores. O reembolso não pode ser inferior ao valor pago aos prestadores da rede credenciada”, explica a advogada.

Para tanto, é necessário apresentar a documentação que comprove o pagamento do serviço. “O contrato do plano deve indicar com clareza quais documentos são necessários, e o beneficiário precisa ficar atento ao prazo para apresentação, que não pode ser inferior a um ano”, explica a advogada. Documentos como notas fiscais e recibos emitidos pelo prestador são essenciais para que a solicitação seja aceita.

Soares alerta que o reembolso pode ser negado em algumas situações. “É importante ressaltar que o procedimento deve estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Se não estiver, o plano não é obrigado a reembolsar o valor. Além disso, o pedido só pode ser feito pelo próprio beneficiário ou seu representante legal. Reembolsos assistidos, ou seja, realizados por terceiros, não são permitidos”, afirma a especialista.

Quanto ao prazo para que o reembolso seja realizado, a especialista destaca que, nos contratos com opção de livre escolha de prestadores, o prazo para pagamento do reembolso é de até 30 dias após a solicitação. “Esse prazo é definido contratualmente, mas nunca pode ser superior a 30 dias. Caso o contrato não mencione o prazo, prevalece o limite legal”, finaliza.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO

Entrevista concedida pela advogada, sócia do Lara Martins Advogados, especialista em Direito Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde e Direito Digital, Nycolle Soares.

_Leia abaixo na íntegra.

Um paciente de 83 anos teve dados pessoais, foto de rosto e estado de saúde expostos indevidamente em um grupo de WhatsApp nesta sexta-feira (28) por um médico bolsonarista. Isso ocorreu logo depois de consulta e sem autorização prévia do idoso, em Rio Verde, a 232 km de Goiânia.

Gustavo Baiocchi comemorou com os colegas que convenceu o homem, no consultório, a votar no presidente Jair Bolsonaro (PL). Ele compartilhou informações sigilosas do paciente em um grupo de WhatsApp com 214 cardiologistas de Goiás.

A reportagem ligou para o cardiologista e enviou pedido de resposta para ele no WhatsApp, mas não recebeu resposta até o momento em que este texto foi publicado.

Representante da Ordem dos Advogados do Brasil em Goiás (OAB-GO), Nycolle Soares disse que o médico violou a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e o Código de Ética Médica.

Reprodução de grupo de WhatsApp de cardiologistas de Goiás mostra médico exibindo caneta com dizeres ‘Jair Bolsonaro presidente 2022’ entregue ao paciente – Reprodução/Redes sociais

O Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás (Cremego) disse à Folha que desconhece as ações do médico, mas disse que vai apurar a conduta dele.

Em vídeo no grupo do WhatsApp, o médico relatou ter pedido voto e, em tom de comemoração, divulgou as informações do homem, que teria sido convencido por ele a votar em Bolsonaro. Segundo o cardiologista, antes da consulta, o idoso teria dito que não votaria no segundo turno.

Uma sobrinha do paciente disse que o acompanhou na consulta às 7h30. A mulher contou que o Baiocchi ligou para ela por volta das 12h, porém ela não atendeu. Às 13h19, ainda segundo ela, o médico enviou no WhatsApp um pedido de autorização para “divulgar o caso” do paciente, mas ela só viu a mensagem às 16h29.

Ela disse que permitiu verbalmente, apesar de o tio dela ser “lúcido”.

No entanto, Baiocchi expôs os dados do paciente antes, às 8h22, no grupo Cardiologia Goiás, comemorando ter virado voto. “Último dia antes das eleições”, escreveu.

Em seguida, mandou aos colegas no aplicativo um vídeo em que que exibe a tela de computador com foto, nome completo, filiação, data de nascimento, CPF, RG, endereço e profissão do paciente.

“Esse cidadão aqui falou que não iria votar, não. Ele melhorou. Teve deficiência cardíaca, chegou aqui, com falta de ar, não conseguia nem falar. Agora ele está sequinho, falando, sorridente. Eu falei para ele: ‘Ó, nunca pedi favor nenhum para ninguém, mas para o senhor eu queria pedir. Vota’. Ele falou que vai votar”, disse.

Baiocchi pediu aos colegas que não tenham vergonha e disse jamais ter imaginado que postaria política em chats.

“Mas não quero que meus filhos leiam cartilhas comunas. Não quero que compartilhem banheiros com sexo oposto. Não quero que enxerguem que a desonestidade valha a pena. Prezemos a moral e os bons costumes”, escreveu.

Às 8h24, o cardiologista também publicou no grupo uma foto de uma caneta que distribui a seus pacientes, com a frase “Jair Bolsonaro presidente 2022”.

Ao fundo, a imagem mostra uma guia de plano de saúde à mesa.

“São agraciados com essa caneta. Sigo tentando até as últimas horas virar votos! Posto aqui apenas pra que se inflamem a fazer algo parecido pra depois não olhar pra trás e ficar aquela sensação que poderia ter feito algo”, escreveu, em seguida.

Outros médicos se manifestaram favoravelmente à ação de Baiocchi no grupo de WhatsApp.

A sobrinha disse que também já havia pedido ao idoso para votar em Bolsonaro, mas até então ele teria dito que não votaria neste segundo turno porque já tem 83 anos.

De acordo com a Constituição Federal, o voto é facultativo apenas para pessoas entre 16 e 18 anos, maiores de 70 anos e analfabetos.

“Ele [o médico] procurou se poderia falar da história do meu tio para mostrar [aos colegas]. Eu autorizei, falei para ele que poderia divulgar o assunto de dentro do consultório”, afirmou ela. “Ele deu a caneta do Bolsonaro para meu tio e pediu meu tio para votar no Bolsonaro.”

Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital (IGDD) e integrante da Comissão de Direito da Saúde da OAB-GO, a advogada Nycolle Soares disse que o caso é grave.

“A gente vive em um mundo extremamente conectado, e o compartilhamento dessas informações pode ocorrer de forma ilimitada, sem controle”, disse. Ela afirmou que os dados podem ser usados por criminosos para cometer fraudes.

A divulgação no grupo do WhatsApp, segundo a OAB-GO, também viola o Código de Ética Médica, que estabelece sigilo na relação entre médico e paciente. “Nenhum tipo de informação relacionada ao paciente pode ser divulgado sem sua prévia autorização”, afirmou a especialista.

Além disso, segundo a advogada, mesmo que a sobrinha tenha autorizado o médico, a LGPD prevê que, em caso de dados sensíveis, deve haver termo específico que autorize a divulgação deles, incluindo quadro de saúde e manifestação política, por exemplo. “A divulgação disso em grupos de WhatsApp é até surreal”, afirmou.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO

Uma palavra curta que, na última semana, tomou uma proporção gigante em manchetes de diversos veículos de comunicação do país. O motivo foi o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto à sua conotação exemplificativa ou à sua taxatividade, que trouxe debates sobre o assunto que é de amplo interesse, mas nem sempre foi de ampla discussão.

Antes de tudo, é preciso compreender o que é o rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar utiliza de uma listagem em que são inseridos periodicamente os procedimentos, medicamentes e terapias que passam a compor a cobertura mínima que deve ser ofertada pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial contratada pelo beneficiário.

Até então, essa lista era compreendida, como já mencionado, como o mínimo que deveria ser coberto e a isso é dado o nome técnico de “exemplificativa”. Já o rol “taxativo” é aquela lista que determina o que deve ser coberto e ponto. Se não estiver previsto, não deve existir cobertura por parte da operadora.

Nas últimas décadas, boa parte das demandas judiciais existentes em face dos planos de saúde tem como objeto a discussão sobre fornecimento de tratamentos que não estão no rol da ANS. Em uma primeira análise, parece ser “justo” que, não estando na lista, não deva haver cobertura. Em contrapartida, é importante lembrar que a ciência avança em um ritmo muito acelerado e nem sempre esse rol atenderá, de fato, às necessidades dos pacientes.

Por isso, a prescrição do médico assistente continuava sendo um dos critérios com maior peso para as decisões judiciais relacionadas a negativas dos planos de saúde. Com o julgamento do STJ trazendo o entendimento de que o rol é taxativo e, salvo algumas exceções, se não estiver no rol, o tratamento não deve ser coberto pelo plano, isso acaba colocando o beneficiário em uma posição ainda mais vulnerável nessa relação.

Já as exceções trazidas pelo julgamento são as de que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NAT-Jus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante à ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Não é possível ignorar que, com o posicionamento do STJ, o acesso a terapias que estejam fora do rol ficou ainda mais difícil. A ANS faz semestralmente inclusões no rol mediante consulta pública (FormRol). Entretanto, ao pensarmos na viabilidade dos tratamentos e nos prognósticos dos pacientes, qualquer tempo de espera pode representar uma perda enorme.

Um dos argumentos que sustenta a decisão pelo rol taxativo é a alegação de que, sendo dessa forma, os beneficiários estariam protegidos dos reajustes excessivos. Somente o tempo poderá comprovar se, de fato, a não cobertura dos tratamentos fora do rol representará um limitador ao reajuste ou se provará ser apenas mais um limitador do acesso à saúde para os beneficiários.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO