Pode parecer insistência começar uma análise do setor da saúde com base nas questões jurídicas, falando da pandemia, mas apesar de parecer algo distante em alguns aspectos, seria impossível e até irresponsável, não começar desse ponto.

Uma das questões mais importantes do pós-pandemia é justamente o espaço que o tema passou a ter na vida das pessoas, nos orçamentos familiares, nas discussões legislativas e na fila de prioridades de um cidadão no Brasil.

Diante disso, o mercado precisou se movimentar para entender como seria possível atender cada vez mais pessoas que não querem depender do Sistema Único de Saúde, sem que a assistência ofertada não seja insuficiente e o preço seja acessível.

Um desafio enorme e que faz com que as empresas e instituições do setor precisem a todo tempo repensar como essa estrutura pode ser mais eficiente, sem sacrificar o primordial que é justamente o acesso aos serviços de saúde.

Nesse sentido, a verticalização da saúde, que é o movimento em que os grupos de saúde passam a deter todas as frentes de atendimento, por exemplo, um plano de saúde que utilize rede própria para realizar todos os atendimentos de seus beneficiários sem que seja necessário demandar de prestadores de serviços credenciados, passou a ser quase que uma premissa de viabilidade.

Para aquelas empresas que buscam essa estruturação de maneira rápida, a única maneira de atingir esse objetivo é adquirir o que já está pronto e funcionando. Esse desejo encontra no mercado, empresas familiares que passaram por algumas gerações sem que a estrutura de governança tenha sido implementada e o resultado é aquisição dessas empresas menores pelos grupos.

Um dos resultados disso é a pressão que o setor seguirá sofrendo para existir uma melhoria expressiva na eficiência e na eficácia dos processos internos, o que exigirá dos profissionais cada vez mais qualificação e capacidade de adaptação. Além disso, o uso da tecnologia, que sempre foi um desafio, diante de questões como proteção de dados e interoperabilidade de sistemas, será uma regra e não mais alternativa, o que empurrará ainda mais “players” para as margens desse mercado.

Olhando sob um viés jurídico, o grande desafio também é a viabilidade econômica que leva a discussão jurídica para análise do que é legal diante da escassez de recursos e da limitação deles, ainda que o contraponto seja o acesso à saúde e manutenção da vida.

A conscientização social quanto a novas terapias e garantia de acesso à saúde como um direito constitucional, também é outra força que movimenta esse setor e o coloca mais uma vez como tema central de muitas discussões financeiras, econômicas e sociais.

As empresas que atuam no setor precisarão ainda depositar esforços para que temas ligados a LGPD, Compliance, ESG e a própria Governança Corporativa, não sejam deixados de lado diante das necessidades primárias, já que as grandes empresas e as multinacionais do setor, já se posicionam de maneira firme ao exigirem daqueles com quem negociam, que estejam ao menos no caminho em direção à implementação real desses mecanismos.

Delimitar um único cenário para um setor tão complexo é um enorme desafio. A vantagem é que atualmente fica mais fácil entender os movimentos que nos trouxeram até aqui e ter essa rota delimitada, pode facilitar os planos que devem ser traçados a partir de agora.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO

Com certeza a discussão sobre o Rol Taxativo x Rol Exemplificativo se tornou um dos temas que conecta Saúde e Direito com maior relevância nos últimos dias. Isso se explica pelo impacto que essa mudança ocasiona para aquelas pessoas que são beneficiárias de Planos de Saúde.

O ponto principal nesse debate é que, ao pensarmos no Rol Taxativo, é preciso lembrar que nessa sistemática os planos de saúde seriam obrigados a cobrir os procedimentos que estão nesse rol, que é uma lista das terapias, medicamentos, cirurgias e exames que devem ser custeados pelos planos.

Já no Rol Exemplificativo, essa lista serve apenas como uma referência quanto aos procedimentos que devem ser cobertos, a delimitação primordial seria do médico que acompanha o beneficiário, o que pode representar um custo não esperado pela operadora de saúde.

O plano de fundo dessa discussão é o acesso à Saúde x Viabilidade Financeira das operadoras de saúde, elementos que jamais poderão ser desconsiderados, já que, para que as operadoras de saúde consigam fornecer os seus serviços, a viabilidade econômica acaba sendo um requisito para tal.

Com o avanço sobre as discussões logo após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o assunto, houve a publicação do projeto de Lei 2.033/2022 que foi sancionada pelo Presidente Jair Bolsonaro, dando origem à Lei 14.454 que indo de encontro com o posicionamento do STJ, trouxe a previsão de que o rol será exemplificativo.

Ao mesmo tempo a previsão trazida pela Lei não é irrestrita, já que para que os procedimentos sejam custeados pelos planos de saúde existem alguns requisitos, sendo eles a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Aparentemente a Lei 14.454/2022 seria o termo final quanto a discussão sobre o rol e pode até ser que o seja, mas considerando que os critérios para cobertura podem trazer discussões, já que as tecnologias em saúde avança diariamente, a lei por si só não encerra as possibilidades de questionamentos judiciais por parte dos pacientes.

Em outra ponta, é possível também que as operadoras diante da imposição da cobertura de procedimentos que não estavam previstos e do impacto orçamentário que isso pode ocasionar, acabem por reajustar os custos dos planos, o que também pode ocasionar uma nova leva de demandas para discussão do aumento dos preços.

É preciso, ainda, ter no panorama a própria análise sobre a permanência de operadoras com menor porte no mercado, considerando que o impacto da ampliação do rol, pode sim tornar inviável a operação dessas empresas.

Importante ainda frisar que a lei é expressa ao mencionar que a sua aplicação alcança pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, ou seja, não há qualquer previsão específica quanto aos planos de autogestão.

O avanço legislativo no sentido da consolidação do rol exemplificativo pode sim ser uma vitória para os beneficiários, ao mesmo tempo, ao pensarmos que um dos princípios que sempre deve ser observado nas relações contratuais é o do equilíbrio, há um sinal de alerta para que se faça um uso responsável dessa possibilidade, sob pena do maior prejudicado ser o próprio beneficiário ao se ver sem o plano de saúde, que acabou encerrando suas atividades.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO

Uma palavra curta que, na última semana, tomou uma proporção gigante em manchetes de diversos veículos de comunicação do país. O motivo foi o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto à sua conotação exemplificativa ou à sua taxatividade, que trouxe debates sobre o assunto que é de amplo interesse, mas nem sempre foi de ampla discussão.

Antes de tudo, é preciso compreender o que é o rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar utiliza de uma listagem em que são inseridos periodicamente os procedimentos, medicamentes e terapias que passam a compor a cobertura mínima que deve ser ofertada pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial contratada pelo beneficiário.

Até então, essa lista era compreendida, como já mencionado, como o mínimo que deveria ser coberto e a isso é dado o nome técnico de “exemplificativa”. Já o rol “taxativo” é aquela lista que determina o que deve ser coberto e ponto. Se não estiver previsto, não deve existir cobertura por parte da operadora.

Nas últimas décadas, boa parte das demandas judiciais existentes em face dos planos de saúde tem como objeto a discussão sobre fornecimento de tratamentos que não estão no rol da ANS. Em uma primeira análise, parece ser “justo” que, não estando na lista, não deva haver cobertura. Em contrapartida, é importante lembrar que a ciência avança em um ritmo muito acelerado e nem sempre esse rol atenderá, de fato, às necessidades dos pacientes.

Por isso, a prescrição do médico assistente continuava sendo um dos critérios com maior peso para as decisões judiciais relacionadas a negativas dos planos de saúde. Com o julgamento do STJ trazendo o entendimento de que o rol é taxativo e, salvo algumas exceções, se não estiver no rol, o tratamento não deve ser coberto pelo plano, isso acaba colocando o beneficiário em uma posição ainda mais vulnerável nessa relação.

Já as exceções trazidas pelo julgamento são as de que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NAT-Jus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante à ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Não é possível ignorar que, com o posicionamento do STJ, o acesso a terapias que estejam fora do rol ficou ainda mais difícil. A ANS faz semestralmente inclusões no rol mediante consulta pública (FormRol). Entretanto, ao pensarmos na viabilidade dos tratamentos e nos prognósticos dos pacientes, qualquer tempo de espera pode representar uma perda enorme.

Um dos argumentos que sustenta a decisão pelo rol taxativo é a alegação de que, sendo dessa forma, os beneficiários estariam protegidos dos reajustes excessivos. Somente o tempo poderá comprovar se, de fato, a não cobertura dos tratamentos fora do rol representará um limitador ao reajuste ou se provará ser apenas mais um limitador do acesso à saúde para os beneficiários.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO

Entrevista concedida pela advogada, sócia do Lara Martins Advogados, especialista em Direito Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde, Nycolle Soares.

_Leia abaixo na íntegra.

A decisão da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça de definir como taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que serve como referência mínima para os planos de saúde, além de dividir opiniões, não contribui para resolver o maior problema do setor: a hiperjudicialização.

Especialistas consultados pela ConJur destacaram que, na prática, pouca coisa muda. Ao considerar o rol taxativo, o STJ permite que as operadoras recusem cobertura de procedimentos prescritos por médicos de forma ampla, como já ocorre.

E, ao permitir que a taxatividade seja superada em casos excepcionais, a corte mantém a porta aberta para disputas judiciais tão comuns na pauta dos colegiados de Direito Privado. A tese firmada, inclusive, estabelece critérios que devem ser utilizados pelo julgador para avaliar a excepcionalidade de cada caso.

A advogada Raissa Simenes Martins, do escritório Finocchio & Ustra Advogados, afirmou que, nos moldes em que a tese foi fixada, ela não serve para pacificar o tema, diante da avalanche de processos sobre cobertura de tratamentos não previstos. “Não houve alteração substancial do cenário atual, pois os efeitos econômicos da ausência de previsibilidade jurídica permanecerão impactando consumidores e empresas”.

Dyna Hoffmann, do escritório SGMP+ Advogados, opinou que os pontos de exceções admitidos pelo STJ vão motivar a criação de novas controvérsias. “Dessa forma, fica tudo como está. Os planos continuarão seguindo o rol da ANS e as pessoas que precisam de tratamentos especiais ficam sem cobertura, devendo utilizar o SUS ou rede privada”.

Segundo Luciana Munhoz, do escritório Maia e Munhoz Consultoria e Advocacia, a “novidade” limita a possibilidade de os planos de saúde abarcarem tratamentos que o SUS não conseguiria entregar aos segurados, devido aos seus problemas estruturais. “Certamente, a decisão do STJ pode causar uma pressão muito maior de judicialização no SUS, tendo em vista que a saúde é um direito que tem de ser entregue pelo Estado”.

Já Wilson Sales Belchior, do RMS Advogados, discorda. Ele destacou que um dos principais aspectos do julgamento foi justamente a definição de critérios para interpretação do rol da ANS, o que reduz a chance de usar decisões judiciais para criar normas para um setor amplamente regulado.

“A expectativa é que se reduza a judicialização na saúde suplementar a partir da fixação, pelo STJ, de critérios claros para a interpretação pelo Judiciário dos contratos desse setor”, disse ele.

Presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB-SP, Juliana Hasse afirmou que, a partir de agora, faz-se mais necessário o estudo e o conhecimento da área de saúde privada com a profundidade merecida, tanto pelos advogados que militam no mercado quanto pelo Poder Judiciário.

“Também é importante a participação das instituições, como a Ordem dos Advogados do Brasil, na interface com outras entidades que são partícipes na construção de entendimentos, pois entre as exceções para cobertura de dois procedimentos fora do rol serão levadas em consideração as recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais”.

Segurança e equilíbrio

A posição vencedora no julgamento, praticada até então pela 4ª Turma do STJ e apresentada no voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão, defende a taxatividade mitigada do rol da ANS como uma conclusão apta a preservar o equilíbrio financeiro-econômico dos contratos e, de forma geral, todo o sistema de saúde suplementar.

Segundo o ministro, abrir muito a possibilidade de obrigar os planos de saúde a custear todo e qualquer tratamento aumentaria os custos das operadoras, elevaria as mensalidades, causaria prejuízo e evasão em massa e ainda aumentaria a pressão sobre os serviços do SUS.

Para Isabela Pompilio, sócia do escritório Tozzini Freire Advogados, a 2ª Seção encontrou uma saída equilibrada para a questão. “Dessa forma, mantém o equilíbrio econômico e financeiro das operadoras, evitando que os consumidores arquem com aumentos inesperados pela inclusão de novas tecnologias no rol ou, ainda, suportando tratamentos ineficazes. Por outro lado, referida taxatividade deve ser mitigada em situações excepcionais”

Paula Las Heras, sócia-fundadora do escritório LLH Advogados, chamou a atenção para a recente mudança de periodicidade com que a ANS deve atualizar o rol de procedimentos, de dois anos para seis meses. “Não se pode ignorar que o alcance da cobertura influencia diretamente a precificação do seguro saúde, e a flexibilização, como regra geral, dificultaria o acesso dos menos favorecidos à saúde privada em razão do aumento do preço ajustado”.

Outro a aprovar a posição do STJ foi Marcio Vieira Souto Costa, sócio do escritório Sergio Bermudes, que representou a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) na ação. “Ao contrário de alegações divulgadas, na verdade, o rol taxativo garante o acesso a tratamentos seguros, avaliados e reconhecidos por reguladores e órgãos responsáveis pelo atendimento à saúde, a semelhança do que ocorre em todo o mundo”.

De acordo com Guilherme Valdetaro, sócio do escritório Sergio Bermudes, a atualização do rol da ANS trará benefícios aos usuários. “Além da segurança jurídica e da sustentabilidade da saúde suplementar, a taxatividade do rol garante a inclusão de procedimentos de fato eficazes, com base em estudos científicos, para garantir a segurança dos pacientes que utilizam os planos de saúde”.

Henderson Fürst, presidente da Comissão Especial de Bioética da OAB-SP, entende que a decisão privilegia a sustentabilidade do sistema. “Todavia, ignora que há casos de urgência que não comportarão o tempo para preencher os requisitos estabelecidos para mitigar, e também confunde o papel da Conitec e do Natjus, orgãos do SUS,  bem como da comissão de incorporação, ao estabelecer que deverão ser ouvidos para que se mitigue o rol.”

Retrocesso ao consumidor

Para parte dos especialistas ouvidos pela ConJur, os efeitos do julgamento do STJ serão mais sentidos de forma negativa pelo consumidor, especialmente em um momento pós-pandemia. Muitos acreditam que a tese firmada apenas legitima a prática amplamente difundida no mercado de dificultar ao máximo a cobertura em busca de menos gastos.

Para Washington Fonseca, sócio do Fonseca Moreti Ito Stefano Advogados, os planos vão ficar muito mais à vontade e vão ter a legitimidade para negar tratamentos necessários. Ele apontou os elevados lucros das operadoras e classificou o resultado no STJ como lamentável e triste. “Acredito que, com o passar do tempo, essa decisão vai mudar, mas, infelizmente, de maneira imediata ela vai ser aplicada aumentando a judicialização”.

Nycolle Araújo Soares, sócia do Lara Martins Advogados, vê o cenário como amplamente favorável aos planos de saúde. “Para os beneficiários, um verdadeiro retrocesso. Os convênios médicos poderão rejeitar a coberturas dos procedimentos que não estejam elencados no rol. A decisão é passível de recurso ao STF, há a exceção nos casos em que não houver tratamento previsto no rol, mas de todo modo a discussão sobre as coberturas se torna ainda mais difícil para os beneficiários”.

A advogada Renata Abalém, diretora jurídica do Instituto de Defesa do Consumidor e do Contribuinte, disse que, a partir da publicação dos votos, beneficiários poderão ter cassados os seus direitos adquiridos inclusive por meio de liminar. “Lamentável a decisão por maioria do STJ”.

Segundo Idalvo Matos, do escritório BMF Advogados Associados, “não existe nenhuma garantia de que, com essa decisão, o valor das mensalidades cairá. Os planos vão ficar desobrigados de custear vários tratamentos e isso é um retrocesso para os pacientes e para os consumidores”.

“Lamentavelmente, hoje, com a chancela do STJ, o rol da ANS se torna um instrumento dos planos de saúde contra a pretensão legítima de cobertura dos consumidores e consumidoras do sistema”, criticou Vitor Boaventura, sócio de Ernesto Tzirulnik Advocacia. Para ele, a decisão é mais um revés para os direitos dos consumidores e consumidoras de planos de saúde no Brasil.

“Mais do que nunca, é necessário discutir mecanismos de controle social da ANS, e de transparência sobre os seus procedimentos de tomada de decisão, como a própria fixação e revisão dos procedimentos do rol, evitando-se assim a captura regulatória da ANS pelos planos de saúde, resguardando-se, minimamente, o legítimo interesse e o direito dos consumidores e consumidoras de planos de saúde de todo o país”, complementou ele.

Fernanda Zucare, especialista em Direito do Consumidor e sócia do escritório Zucare Advogados Associados, vai pelo mesmo caminho. “A decisão é um retrocesso muito grande que impactará a vida de milhares de pessoas que necessitam de medicação e tratamentos para ter uma vida digna. A alegada ‘insegurança jurídica’ dos planos de saúde recairá diretamente no direito à vida e à saúde da população. Além disso, a lista da ANS é precária e não acompanha a evolução da Medicina. Além disso, ainda interfere no ato médico. Por qualquer ângulo, é uma aberração esse julgamento”.

“O cenário é predominantemente favorável aos convênios. Para os beneficiários, é um verdadeiro retrocesso. A decisão é passível de recurso ao STF, há a exceção nos casos em que não houver tratamento previsto no rol, mas de todo modo a discussão sobre as coberturas se torna ainda mais difícil para os beneficiários de planos de saúde”, concordou Nycolle Araújo Soares, MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada à Saúde e sócia do escritório Lara Martins Advogados.

Nycolle Araujo Soares

Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO